Welche Vorteile habe ich vom Uveitis-Zentrum?
Autoimmun-Erkrankungen, wie Uveitis, betreffen fast immer mehrere Körperbereiche und Organsysteme. Damit ist eine fächerübergreifende Diagnostik und Behandlung notwendig, die wir im Rahmen einer interdisziplinären Sprechstunde anbieten. Wir betreuen unsere Patienten mit einem Team aus internistisch-rheumatologischen Ober- und Chefärzten.

Muss jede Uveitis im Uveitis-Zentrum behandelt werden?
Nein, den ersten Schub einer akuten vorderen Uveitis (am häufigsten) kann Ihr niedergelassener Augenarzt gut behandeln. Erst bei einem erneuten Aufflammen wird er Sie zur weiteren Abklärung in unser Uveitis-Zentrum schicken.

Dürfen alle Patienten Immunsuppressiva bekommen?
Bei Frauen im gebärfähigen Alter muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Während der Schwangerschaft kann eine Immunsuppressive Therapie mit Cyclosporin A durchgeführt werden. Bei Männern soll auch eine Verhütung erfolgen. Kinder erhalten meist Methothrexat (MTX), CellCept (Mycophenolat-Mofetil) oder Myfortic (Mycophenolsäure).

Wer verordnet die Medikamente?
Die Therapie wird vom Rheumatologen in unserem Uveitis-Zentrum oder Ihrem Hausarzt angesetzt und überwacht: Wir Augenärzte geben eine Empfehlung ab, da Immunsuppressiva nicht immer gleich gut auf Augen- und Systembeteiligung wirken.

Wie lange dauert es, bis die Wirkung einsetzt?
Die Immunsuppressiva benötigen bis zu 3 Monaten, bis die Basistherapie wirkt. Erst danach können wir die Steroide langsam reduzieren.

Wie lange darf man Immunsuppressiva einnehmen?
Ein Zeitraum von mind. 1-2 Jahre ist meist unbedenklich, die Therapie kann darüber hinaus häufig fortgesetzt werden. Es bedarf aber einer guten Überwachung Ihrer Blutwerte durch Ihren Hausarzt.

Wie hoch ist das Risiko für bösartige Erkrankungen bei Immunsuppressiva?
Theoretisch können Immunsuppressiva das Risiko für Tumorerkrankungen fördern. Das ist aus der Organtransplantation bekannt. Allerdings werden dort wesentlich höhere Konzentrationen und mehrere Medikamente gleichzeitig verwendet. Als Uveitis-Basistherapie liegt die Konzentration wesentlich niedriger, auch das Tumorrisiko ist nur geringfügig erhöht: Ein erhöhtes Tumorrisiko wurde nur bei Cyclophosphamid nachgewiesen (ca. 5% über 10 Jahren). Dagegen ist das Tumorrisiko für Uveitis-Patienten, die mit anderen Immunsuppressiva behandelt werden, nicht (!) erhöht.

Wo finde ich Selbsthilfegruppen?

• www.duag.org (Deutsche Uveitis Arbeitsgemeinschaft e.V.)
• www.behcet-selbsthilfe.de (Informationen zu Morbus Behçet)
• www.uveitis-ev.de (Uveitis e.V.)

Notwendigkeit einer fachübergreifenden Behandlung und Betreuung
Autoimmun-Erkrankungen, wie sie mit der Uveitis in Verbindung stehen, betreffen fast immer mehrere Körperbereiche und Organsysteme. Hochmoderne Therapien erlauben es uns inzwischen einen Großteil von Patienten zu behandeln, die noch vor kurzer Zeit als nicht therapierbar galten. Die passende, individuelle Therapie erfolgt durch einen Augenarzt, muss aber von einem Internisten/Rheumatologen begleitet werden. Damit ist eine fachübergreifende Diagnose und Behandlung notwendig, die wir im Rahmen unserer „interdisziplinären Sprechstunde“ anbieten. So werden unsere Patienten von einem Team aus internistisch-rheumatologischen Ober- und Chefärzten mitbetreut. Diese fachübergreifende Zusammenarbeit ermöglicht eine Optimierung der Therapie sowie der Patientenbetreuung.

Wussten Sie schon?
„Die neuen Biologika hemmen im Immunsystem verschiedene Botenstoffe, die für die Entzündungsvorgänge im Körper verantwortlich sind. Damit lassen sich heute auch schwere Autoimmunerkrankungen behandeln, bei denen bisher kein anderes Medikament wirklich helfen konnte.“

- Chefarzt Dr. med. Prothmann, Rheumatologe im Uveitis-Zentrum

 

Fachübergreifende Sprechstunde in der Augenklinik Sulzbach
Unsere Patienten brauchen oft einen mitbehandelnden Rheumatologen, z.B. zur Durchführung von speziellen Blutentnahmen oder Untersuchungen des Bewegungsapparates, eventuell auch eine spezielle Bildgebung. Eine Terminvereinbarung bei einem niedergelassenen Rheumatologen braucht oft mehrere Monate. Kommt dann noch ein Termin bei einem spezialisierten Radiologen oder bei einer anderen Fachdisziplin dazu, vergeht manchmal bis zu einem halben Jahr, bis eine Therapie beginnt.
Im Uveitis-Zentrum werden lange Wege und extrem lange Wartezeiten auf Tage und Stunden verkürzt. Dr. Prothmann, Chefarzt der Klinik für Rheumatologie und klinische Immunologie in Püttlingen, arbeitet eng mit unserem Team um PD Dr. med. Karl T. Boden zusammen und bringt Jahrzehnte an klinischer Erfahrung und die neuesten Studienergebnisse in eine Behandlung mit ein - ohne lange Wege und monatelange Wartezeiten.

Die Diagnose "Uveitis" stellt für Erwachsene eine Herausforderungen dar. Umso schwieriger gestaltet es sich im Kindesalter, da die schwere Augenentzündung meist auch mit schweren Systemerkrankungen einhergeht. Auch die Eltern werden gefordert mit der Diagnose ihrer Kinder zu leben und sie streng zu beobachten, um Veränderungen und neue Schübe nicht zu versäumen. In unserem Uveitis-Zentrum der Augenklinik Sulzbach besteht eine lange Tradition in der Behandlung von Kindern mit Uveitis.

Wussten Sie schon?
„Bei Kindern liegt oft eine chronische, schleichende Form der vorderen Uveitis vor. Das Auge ist äußerlich reizfrei und schmerzt nicht. Die langsam fortschreitende Sehverschlechterung wird häufig sehr spät bemerkt.“

- Oberärztin Prof. Dr. med. Gesine Szurman

 

Uveitis im Kindesalter
Oft wird eine Uveitis im Kindesalter erst im Rahmen einer Routineuntersuchung oder durch eine Sehminderung bei der Einschulung festgestellt. Ursächlich ist, dass Kinder eine Sehminderung als solche meist nicht äußern und diese erstaunlicherweise sehr gut kompensieren können, selbst bei fortgeschrittenen Befunden. Wenn die Diagnose "Uveitis" im Kindesalter gestellt wird, sind nicht nur die Kinder an sich betroffen, sondern auch die Eltern und die behandelnden Ärzte werden durch die Erkrankung herausgefordert. Meist müssen die Kinder mit den Komplikationen der Entzündung am Auge zurechtkommen und mit den Grunderkrankungen leben und umgehen lernen.

Häufigkeit
Uveitiden im Kindesalter (< 16.LJ) machen ca. 5-10% aller Uveitis-Erkrankten aus. Hierbei handelt es sich vorrangig um Entzündungen des vorderen Augenabschnittes, Uveitis anterior (>80%). Seltener (ca. 15-30%) entwickeln Kinder eine Uveitis intermedia (oft im Rahmen einer Sarkoidose, bei pädiatrischer Multipler Sklerose, Tuberkulose, Borreliose) oder eine Entzündung des hinteren Augenabschnittes, posteriore Uveitis (z.B. bei Tubulo-interstitiellem Nephritis und Uveitis (TINU)-Syndrom, HIV, Toxoplasmose, Herpesviren, Toxocara).

Ursachen
Eine Uveitis im Kindesalter kann als idiopathische Erkrankung, infolge einer bakteriellen oder viralen Entzündung, oder im Rahmen einer entzündlich rheumatischen Erkrankung auftreten. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Kinderarzt, Augenarzt und Rheumatologen ist daher gefragt. Sowohl für die Ursachenabklärung als auch für die weitere Behandlung und Therapie der Kinder ist eine fachübergreifende Zusammenarbeit mehrerer Ärzte aus unterschiedlichen Bereichen sehr wichtig.
Als häufigste assoziierte rheumatische Systemerkrankungen für eine Uveitis im Kindesalter gilt die Juvenile idiopathische Arthritis (JIA). Eine ebenso wichtige Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis ist die Spondylarthritis (Morbus Bechterew).

• Juvenile idiopathische Arthritis (JIA): Bei ca. jedem zehnten Kind mit JIA tritt im Laufe der Erkrankung eine Uveitis auf. Oft bleiben die Kinder beschwerdefrei oder können die Beschwerden nicht ausreichend äußern. Auch die Augen wirken äußerlich nicht "Rot", wie sie es sonst bei Entzündung des vorderen Augenabschnitts sind. Deshalb empfehlen wir eine intensive augenärztliche Kontrolle. Viele Kinder entwickeln eine Entzündung am Auge, bevor überhaupt eine Gelenkbeteiligung auftritt, d.h. die Diagnose "Rheumatische Erkrankung" wird oft erst über eine Entzündung am Auge gestellt. Daher ist gerade bei diesen Fällen eine fachübergreifende Führung umso wichtiger. In 75-80% der Kinder mit JIA sind Mädchen, 70-90% der Kindern mit JIA und Uveitis zeigen in Laboruntersuchungen eine Verbindung mit "Antinukleären Antikörpern" (ANA). Eine weitere Häufung zeigt sich mit dem Erkrankungsalter. So entwickeln Kinder, die bereits zwischen dem vierten bis fünften Lebensjahr an einer JIA erkranken deutlich häufiger eine Uveitis als jene, die an einer JIA zwischen dem sechsten und siebten Lebensjahr erkranken. Eine frühzeitige Therapie ist nötig, um die mit der Entzündung einhergehende Komplikationen, wie Verklebungen der Regenbogenhaut, Entwicklung eines Grauen (Linsentrübung) oder Grünen Stars (Glaukom), Veränderungen an der Netzhautmitte (Makulaödem, Makula Pucker) oder Eintrübungen der Hornhaut (Bandkeratopathie) so gut es geht zu verhindern.
• Juvenile ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew): Im Unterschied zur Uveitis bei JIA zeigt sich das Auge im akuten Schub meist "Rot" und schmerzhaft, wodurch eine Diagnose deutlich vereinfacht wird. Die ersten systemischen Symptome, wie stumpfe Schmerzen in den Lenden und der Gesäßregion, treten meist im späten Jugendalter auf. 90% der Betroffenen zeigen eine labordiagnostische Assoziation mit dem HLA-B27-Gen. Viele Patienten mit nur milden Symptomen, v.a. bei Mädchen, bleiben oft "undiagnostiziert". Der klassische Morbus Bechterew Patient ist männlich mit deutlicher fibrinöser Uveitis anterior und HLA-B27 positivem Marker.

Wesentlich seltener sind Infektionserkrankungen im Kindesalter, die eine Uveitis auslösen. Hierzu zählen z.B. Toxoplasmose, Borreliose, Herpesentzündungen, Tuberkulose, HIV oder Toxicara.

Besonderheit der Uveitis im Kindesalter
Kinder mit Uveitis haben ein besonderes Risiko für Komplikationen aufgrund der chronischen Entzündung, die häufig schleichend und symptomarm beginnt und die Diagnosestellung verzögert. Das gilt insbesondere für Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA), die typischerweise anfangs ohne Symptome verläuft und bereits bei Erstdiagnose eine hohe Rate an Komplikationen aufweist.

Häufigste Komplikation: Die Graue Star Entwicklung
Die Kataraktentwicklung (Grauer Star) ist die häufigste Sehkraft-bedrohende Komplikation bei Uveitis im Kindesalter. Bei der JIA-assoziierten Uveitis besteht die Katarakt oft bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Eine Kataraktoperation beinhaltet besondere Risiken während und nach einer Operation. Damit wir Komplikationen vermeiden, ist eine intensive Immunsuppression, eine möglichst schonende Operation am reizfreien Auge und eine konsequente Therapie der Amblyopie (Schwachsichtigkeit) notwendig. Werden diese Faktoren beachtet, erlaubt eine rechtzeitige Kataraktoperation auch bei Uveitis im Kindesalter eine nachhaltige Wiederherstellung der Sehschärfe. An unserer Augenklinik besteht eine lange Tradition in der Behandlung von Uveitis-Komplikationen bei Kindern.

Literatur:

• Szurman P, Heiligenhaus A, Hettlich HJ, Dick HB, Kohnen T. Kataraktchirurgie bei Uveitis im Kindesalter. Klin Monatsbl Augenheilkd 2007; 224: 532-537
• Heiligenhaus A, Szurman P, Heinz C. Aktuelle Kataraktchirurgie bei Uveitis im Kindesalter. Ophthalmologe 2007; 104: 572-576
• Szurman P, Heiligenhaus A, Hettlich HJ, Dick HB, Kohnen T. Kataraktchirurgie bei Uveitis im Kindesalter. Klin Monatsbl Augenheilkd 2007; 224: 532-537

Behandlung von Kindern mit Uveitis
Eine nicht-infektiöse Uveitis behandeln wir auch im Kindesalter vorrangig meist mit Kortikosteroid-haltigen Augentropfen oder, falls erforderlich, mit systemischen Kortikosteroiden. Dabei therapieren wir bei einer vorderen Uveitis meist primär mit Augentropfen. Ergänzt wird eine Basis-immunsuppressive Therapie bei Kindern mit rheumatischen Erkrankungen. Bei einer mittleren oder hinteren Uveitis setzen wir primär eine systemische Kortisontherapie ein. Immunmodulatorische Substanzen (wie Methotrexat, Ciclosporin, Azathioprin) finden auch im Kindesalter Einsatz und helfen Kortison-haltige Präparate einzusparen. Wichtig ist eine fachübergreifende Führung (Rheumatologe, Kinder- und Augenarzt) der kleinen Patienten, da gerade im Kindesalter die genaue Dosierung der Immunsuppresiven Therapie nur in erfahrenen Händen erfolgen sollte. Denn Kinder bauen viele Medikamente anders und viel langsamer ab als Erwachsene. Ähnlich wie bei Erwachsenen behandeln wir auch bei den Kindern virale oder bakterielle Entzündungen mit den adäquaten Antibiotika oder Virustatika.

Behandlung von Uveitis-Komplikationen bei Kindern
Die Behandlung einer Uveitis im Kindesalter richtet sich wie beim Erwachsenen nach der Ursache, dem Schweregrad und der Lokalisation der Entzündung. Dabei ist es uns durch den Einsatz einer adäquaten Behandlung wichtig, mögliche Spätfolgen zu vermeiden. Sollte es dennoch zum Auftreten von Komplikationen kommen, können wir diese meist mit Hilfe unterschiedlicher Behandlungsmethoden – konservativ oder auch operativ – beheben. Das Spektrum erstreckt sich dabei von der Therapie einer Linsentrübung mit Lösung der Verklebungen der Regenbogenhaut, oder Entfernung von Kalkablagerungen an der Hornhaut, über eine operative Behandlung im Bereich des hinteren Augenabschnittes (Glaskörper, Netzhaut) bis hin zur diagnostischen Punktion und ggf. Probebiopsie unterschiedlicher Augenabschnitte bei schweren Formen der Entzündung.
Grundsätzlich gilt, dass operative Eingriffe bei einer Uveitis im Kindesalter mit Zurückhaltung und nur an erfahrenen Zentren, die nicht nur einen Uveitis-Schwerpunkt aufweisen, durchgeführt werden sollten. Denn Eingriffe bei Kindern unterscheiden sich teils deutlich von denen bei Erwachsenen.

Wie bemerke ich eine Verschlechterung bei meinem Kind?
Im Kindesalter bleiben Entzündungen im Rahmen einer Uveitis, z.B. durch Fehlen von Schmerzen, oft unbemerkt. So können wir bei einer vorderen Uveitis durch eine Weitstellung der Pupille im akuten Schub das Verkleben der Pupille mit der Linsenvorderfläche verhindern. Durch mögliche Verklebungen kommt es zu Verziehungen der eigentlich runden Pupille, die dann nicht mehr ausreichend gut auf Lichteinfall oder Dunkelheit reagieren kann. Im akuten Schub kommt es z.B. bei einer JIA-assoziierten Uveitis oft zu einem Reizzustand am Auge, ohne die typischen Beschwerden wie Rötung oder Schmerzen. Daher kann durch eine abendliche Gabe von pupillenerweiternden Augentropfen (z.B. Mydriaticum) eine Kontrolle durch die Eltern auf mögliche Pupillenverziehung erfolgen. Erweitert sich die Pupille nicht ausreichend gleichmäßig rund, ist das ein Hinweis für ein erneutes Aufflammen der Erkrankung. Sollten die Eltern daher Veränderungen in der Pupillenform ihrer Kinder nach erfolgter Erweiterung feststellen, sollte eine zeitnahe augenärztliche Kontrolle erfolgen.

Welche neuen Medikamente gibt es?
Die Firstline Therapie der Uveitis besteht aus systemischen und topischen Kortikosteroiden, die als sehr potente Substanzen innerhalb von kürzester Zeit einen Reizrückgang bewirken. Leider besitzen Kortikosteroide abhängig von der Anwendung, der Dauer und der Dosierung auch ein breites Nebenwirkungsspektrum (Kataraktentwicklung, Glaukomentwicklung, Osteoporose, Blutdruckerhöhung, Depressionen, Cushing-Syndrom...). Je nach Schweregrad der Entzündung sind systemische Kortikosteroide auch oft nicht ausreichend, um eine komplette Reiz- sowie Schubfreiheit zu erreichen. Deshalb kommen dann andere immunsuppressive Präparate zum Einsatz, welche die Kortisondosis zu reduzieren helfen und somit auch die damit verbundenen Nebenwirkungen möglichst gering halten. Als wichtigste Substanzen zählen hierzu die Immunsupressiva sowie die neuen Biologika.

Übersicht - Immunsuppressive Therapie bei Uveitis
Eine Immunsuppression ist keine Akuttherapie, da der Wirkbeginn erst nach 4-12 Wochen einsetzt. Am Anfang jeder Immunsuppression steht deshalb immer eine systemische Kortisontherapie. Vor Therapiebeginn müssen wir immer eine Tuberkulose ausschließen (Quantiferon-Test).
Zur Einsparung oder Ergänzung von Kortikosteroiden dienen folgende Immunsuppressiva als Basistherapie bei Uveitis:

Cyclosporin A
Indikation: intermediäre Uveitis, posteriore Uveitis, Panuveitis
Bemerkung: Einziges zugelassenes Immunsuppressivum zur Therapie der Uveitis. Cyclosporin A wird immer noch häufig eingesetzt, ist aber schwierig zu dosieren, deshalb ist ein engmaschiges Monitoring nötig.
CAVE: Nephrotoxizität, arterielle Hypertonie; monatlich CSA-Spiegel kontrollieren

Methotrexat
Indikation: JIA-assoziierte anteriore Uveitis, HLA-B27-assoziierte anteriore Uveitis
Bemerkung: MTX wirkt antientzündlich und immunmodulatorisch. Verringert die Entzündungsreaktion in den Gelenken, deshalb ist es besonders geeignet bei gelenkrheumatischen Erkrankungen mit assoziierten Uveitiden. Erste Wahl bei Kindern, ist einfach einzunehmen (orale Einnahme nur 1x/Woche) und auch relativ gut verträglich.
CAVE: Hepatotoxizität, Lungenfibrose

Myfortic, CellCept
Indikation: intermediäre Uveitis, posteriore Uveitis, Panuveitis
Bemerkung: Eines der modernsten Medikamente mit geringen Nebenwirkungen, inzwischen 1. Wahl bei idiopathischen Uveitiden.
CAVE: Magen-Darm-Beschwerden, Hepatotoxizität

Azathioprin
Indikation: M. Behçet, Vaskulitis, Uveitis bei M. Crohn und Colitis ulcerosa
Bemerkung: Azathioprin wird vor allem bei Vaskulitiden als Basistherapie eingesetzt, ist gut verträglich und wird über die Leber abgebaut.
CAVE: Knochenmarksuppression, Hepatotoxizität

TNF alpha-Blocker
Indikation: JIA-assoziierte anteriore Uveitis, therapieresistente Uveitis
Bemerkung: Die TNF alpha-Blocker gehören zur Gruppe der Biologika, sind potente Immunsuppressiva und bewirken auf unterschiedlichem Wege eine Hemmung des Zytokins TNF alpha. Für die Rheumatoide Arthritis sind zurzeit 5 TNF alpha-Blocker zugelassen. Die Substanz Adalimumab (Präparat Humira) zeigt sehr gute Ergebnisse in der Behandlung der therapieresistenten Uveitis des Erwachsenen und der schweren JIA-assoziierten Uveitis im Kindesalter.
CAVE: Kontraindikation bei Tuberkulose und Multipler Sklerose.

Cyclophosphamid
Indikation: lebensbedrohliche systemische Vaskulitis, rheumatoide Arthritis, Wegener Granulomatose
Wirkung: Wegen der starken Toxizität wird Cyclophosphamid nur bei schwersten Vaskulitiden eingesetzt, z.B. bei Wegener Granulomatose mit aktiver Sklerouveitis, insbesondere wenn weitere Organsysteme betroffen sind (z.B. Niere, Lunge), da bei dieser Erkrankung neben der Augenbeteiligung unbehandelt auch die Vitalprognose nur wenige Monate beträgt. Einsatz unter stationärer Überwachung.
CAVE: Blasenkarzinom, hämorrhagische Zystitis, Knochenmarksuppression, Hepatotoxizität